下記フォームに必要事項を入力後、「BroadLeaf Payを申込む」ボタンを押してください。

◆ご契約者情報（ご契約する法人情報をご入力ください）
お使いのシステム会社の情報を選択してください必須 ブロードリーフ タジマ その他
お使いのシステムがブロードリーフ以外の場合、別途申請書類が必要となります。
書類についてはブロードリーフもしくはタジマ担当営業がお持ちいたします。
法人番号必須
※法人番号がない場合は1を記載ください。
※法人番号の有無は金融機関審査に影響がありますのでご留意ください
ご不明な場合はこちらで検索ください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
ブロードリーフ／タジマの担当営業名
日車協連所属を記載ください必須
　例）東京都自動車車体整備協同組合
端末購入必須 有 無
※端末＝BroadLeaf Payリーダー
保守加入必須 有 無
※端末を購入したお客様に限り保守契約に加入することができます。
会社名（商号）必須
例：株式会社ブロードリーフ　※法人格省略ＮＧ、スペース不要
会社名（全角フリガナ）必須
会社名（半角英字）必須
会社電話番号必須
例：03-1234-4567 (半角数字）※ハイフンあり
会社FAX番号必須
例：03-1234-4567 (半角数字）※ハイフンあり
事業内容必須
年商（万円）必須 　万円
契約者住所（本店所在地） 必須 郵便番号　　例：1239874 (半角数字）※ハイフン不要

都道府県　

市区

町村番地


住所（全角フリガナ）　

※トウキョウトシナガワクヒガシシナガワ

ビル・マンション名・部屋番号
会社URL　（無い場合は省略可）
※httpから入力
代表者氏名必須
代表者氏名（全角フリガナ）必須
代表者役職名必須
代表者性別必須 男　 女
代表者生年月日必須 年 月 日
※年/月/日（西暦）の順番で、半角数値で年は4桁、月と日は各2桁でご記入ください。
例：1968年04月02日
代表者住所 必須
郵便番号　　例：1239874 (半角数字）※ハイフン不要
都道府県　

市区

町村番地


住所（全角フリガナ）

※トウキョウトシナガワクヒガシシナガワ

ビル・マンション名・部屋番号
資本金（万円）必須 　万円
設立年月日(開業年月日)必須 年 月 日
※年/月/日（西暦）の順番で、半角数値で年は4桁、月と日は各2桁でご記入ください。
例：1968年04月02日
当期利益（万円）必須 　万円
従業員数必須 　人
店舗数必須 　店舗

◆運営ご担当者様情報（株式会社ブロードリーフからご連絡差し上げる際のご担当者様）
運営ご担当者名必須
運営ご担当者名（全角フリガナ）必須
運営ご担当者電話番号必須

例：03-1234-4567 (半角数字）※ハイフンあり
運営ご担当者FAX番号必須

例：03-1234-4567 (半角数字）※ハイフンあり
運営ご担当者E-Mail
※端末用アプリのログインIDとしても使用します。必須 		※PCからのメールが受信可能なアドレスをご入力ください。

例：example@bradleaf.co.jp (半角英数字）
運営ご担当者E-Mail（確認用）必須

例：example@bradleaf.co.jp (半角英数字）

◆ 店舗情報（店舗名は会員のご利用代金明細書に表示されます。会員よりお問い合わせがあった場合、 店舗情報をご案内いたします。郵送物は店舗に送付しますが、売上明細はWEBでご確認いただきます。）
店舗名必須
店舗名（全角フリガナ）必須
店舗所在地 必須
郵便番号　例：1239874 (半角数字）※ハイフン不要

都道府県　

市区


町村番地


住所（全角フリガナ）


ビル・マンション名・部屋番号
店舗URL　（無い場合は省略可）

※httpから入力
業種（取扱商品・サービス）必須

例：整備
営業状況必須 営業中　 開業前
店舗開業予定日 年 月 日
※開業前の場合のみ入力　※年/月/日（西暦）の順番で、半角数値で年は4桁、月と日は各2桁でご記入ください。
例：2020年04月02日
申込端末台数(据置用のみ)必須 　台
営業時間必須 　時から
　時まで
例：09:00時から17:00時まで
店舗電話番号必須

例：03-1234-4567 (半角数字）※ハイフンあり
店舗FAX番号必須

例：03-1234-4567 (半角数字）※ハイフンあり

◆【振込金融機関情報】売上代金の振込をさせていただく金融機関口座をご指定ください。 ご記入に不備がございますと、確認のためのお手続きに時間がかかり、振込予定日にお振込ができない場合がございますので、 ご送信前に必ず今一度ご確認ください。　 金融機関コードや支店コードはこちらから検索できます。
保守契約を希望される方でブロードリーフユーザー様以外の場合は、担当営業が改めてご連絡します。
金融機関名必須
金融機関名（全角フリガナ）必須
金融機関コード必須
支店名必須
支店名（全角フリガナ）必須
支店コード必須
口座種別必須 普通預金　 当座預金
口座番号必須

※半角数字、７桁でご記入ください
※ゆうちょ銀行をご希望のかたは末尾１桁を抜いた口座番号７桁を記入ください
口座名義必須

例：株式会社ブロードリーフ
※法人格省略ＮＧ、スペース不要
口座名義（全角フリガナ）必須

例：カブシキガイシャブロードリーフ
※法人格省略ＮＧ、スペース不要

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必須
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